Voornaam *

Achternaam *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Geboortedatum *

Lengte *

Huidige gewicht *

Streef gewicht

Wat wil je graag?

Afvallen

Op gewicht blijven

Aankomen

Hoe actief ben je in jouw huidige leefstijl? *

Inactief: Zittend werk (niet sporten)

Licht actief: Zittend werk (1-3 keer per week sporten)

Gemiddeld actief: Zittend werk (3-5 keer per week sporten)

Actief: Staand werk (4-7 keer per week sporten)

Zeer actief: Zwaar werk (meerdere keren per dag sporten)

Slik je medicatie? *

Nee

Ja, ik slik de volgende medicijnen;

Heb je medische klachten? *

Nee

Ja, ik heb de volgende medische klachten;

Heb je een (voedsel) allergie? *

Nee

Ja, ik heb de volgende allergie(ën);

Heb je specifieke dieetwensen? *

Nee

Ja, zoals;

Wat lust je absoluut niet?

Hoeveel alcohol drink je gemiddeld?

0 glazen

1-5 glazen

5-10 glazen

Meer dan 10 glazen

Rook je?

Ja

Nee

Af en toe

Zijn er dingen waarvan je weet waar je hulp bij nodig hebt, of zijn er onderwerpen die je graag wil dat we tijdens het traject behandelen, zo ja, welke?

Ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord *

Ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord!

De algemene voorwaarden vind je hier.