Intake formulier

Wat onwijs goed dat jij de stap hebt gezet om aan de slag te gaan met het creëren van een gezonde leefstijl! Voor we aan de slag gaan willen we graag nog een aantal dingen van je weten. Dit helpt ons om tijdens het intakegesprek nog meer van jou te weten te komen en een zo goed mogelijk advies te geven.


Jouw gegevens

Wat wil je graag? (meerdere antwoorden mogelijk)
bijv. ik wandel met de hond, doe boodschappen op de fiets, etc
bijv. blessure, PDS, hoge bloeddruk, diabetes, etc.
bijv. multivitamine vitamine, vitamine D, eiwitshakes
bijv. gastric bypass, schildklierproblemen, PDS, etc
Hooikoorts, Glutenallergie, noten, appel, etc
bijv. halal, vegetarisch, etc
Hoe ben je op de hoogte gekomen van Gezonde Leefstijl planner? *

We sturen jouw Persoonlijke Leefstijl plan per mail na het intakegesprek. Dit plan bevat persoonsgegevens, vandaar dat wij de bestanden beveiligen met een door jou gekozen wachtwoord. Vul hieronder een wachtwoord in die je hiervoor wil gebruiken. Zorg dat dit geen vertrouwelijk wachtwoord is, wat je voor andere belangrijke zaken gebruikt. Dit wachtwoord is namelijk ook zichtbaar voor jouw leefstijlcoach.

Mocht je nog geen afspraak gemaakt hebben voor het intakegesprek, dan verzoeken we je om ook een afspraak in te plannen voor het intake gesprek. Dit kan je doen door hier te klikken.

De algemene voorwaarden vind je hier. Hier vind je onder andere de procedure die wij hanteren bij annulering. Tot wanneer je kosteloos kan annuleren en nog een hele hoop andere dingen. Onze Privacy Policy kan je hier lezen. Hier vind je terug hoe wij jouw gegevens verwerken. Wij gaan er vanuit dat wanneer je hiermee akkoord gaat, dat je hiervan op de hoogte bent.