Automatische Incasso Machtiging (SEPA)

Je hebt je zojuist aangemeld voor Offline coaching in onze praktijk. Om het bedrag maandelijks van jouw rekening af te kunnen schrijven hebben we een doorlopende machtiging van je nodig. We willen je vragen om onderstaand formulier hiervoor in te vullen.

Het is ook mogelijk om het volledige bedrag in één keer te betalen. klik dan hier om direct af te reken

Door ondertekening van dit formulier geef je toestemming aan:

Gezonde Leefstijl planner

om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar jouw bank om een bedrag van jouw rekening af te schijven en aan jouw bank om doorlopend een bedrag van jou rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van

Gezonde Leefstijl planner

Ik machtig Gezonde Leefstijl planner om het volgende automatisch te incasseren: *

Kick-start pakket in 3 termijnen van 69 euro per termijn

Fit pakket in 5 termijnen van 58 euro per termijn

SuperFit pakket in 8 termijnen van 47 euro per termijn

Ik wil graag in andere termijnen betalen, namelijk;Ik wil graag in andere termijnen betalen, namelijk;

De termijnen zullen maandelijks van je rekening afgeschreven worden.

Als je het niet eens bent met deze afschrijving kan je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met jouw bank. Vraag jouw bank naar de voorwaarden.

Let op, wanneer je tussentijd stopt komt jouw betaalverplichting niet te vervallen. Het is namelijk niet mogelijk om je abonnement tussentijds te beëindigen. De openstaande termijnen zullen dan op een andere wijze, bijvoorbeeld via Pin, iDeal of creditcard betaling, alsnog voldaan moeten worden.

Onze Gegevens

Naam: Gezonde Leefstijl planner
Adres: Juan Grisstraat 126
Postcode: 1328SV
Plaats: Almere
Land: Nederland
Incassant ID:
Reden betaling: Voedingsadvies met individuele begeleiding

Jouw gegevens

Om automatisch te kunnen en mogen incasseren hebben we wel wat gegevens van je nodig. We willen je vragen om deze hieronder in te vullen.

IBAN *

Naam (de naam zoals bij je bank bekend) *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Geboortedatum (Dit gebruiken wij als Kenmerk van de machtiging) *

E-mail adres om de bevestiging van het automatisch incasso op te ontvangen *

Tijdens je eerst volgende afspraak vragen we je nog om de hierboven ingevulde gegevens en afspraken te ondertekenen.

If you are human, leave this field blank.

De algemene voorwaarden vind je hier.