Je mag met ons CooL-programma meedoen als je:

– 18 jaar of ouder bent en
– Overgewicht hebt (een BMI tussen 25 en 30) en daarnaast een verhoogd risico op diabetes of hart- en vaatziekten hebt of
– Ernstig overgewicht hebt (een BMI van meer dan 30) en
– Een doorverwijzing van je huisarts hebt (heb je deze nog niet, dan kan je deze gewoon bij je huisarts vragen) en
– Je super gemotiveerd bent om 2 jaar aan de slag te gaan


Download verwijsbrief CooL

Download deze Verwijsbrief print deze uit, en neem hem mee naar je huisarts of andere doorverwijzer. Uiteraard mag je doorverwijzer ook zelf een verwijsbrief maken. De onderdelen hieronder genoemd moeten er in elk geval opstaan.


Opzet verwijsbrief CooL

Hieronder een opzetje voor de verwijsbrief, deze gegevens moeten er in elk geval opstaan. 

De verwijsbrief kan gemaild worden naar info@gezondeleefstijlplanner.nl. Ook mag je hem fysiek meenemen naar de intake afspraak of per post opsturen.

Op de verwijsbrief moeten de volgende gegevens staan om te kunnen declareren:

Naam …………………………………………………………………………….. M/V
Adres ………………………………………………………………………………
Geboortedatum …………………………………………………………….
Telefoonnummer …………………………………………………………….
E-mailadres ……………………………………………………………………….
BSN ………………………………………………………………………………….
Verzekering …………………………………………………………………….
Relatienummer verzekering………………………………………………

Reden van doorverwijzing:
Overgewicht, te hoge BMI, eventuele aan overgewicht gerelateerde klachten en de motivatie

Vermeld:
“verwijzing voor GLI (gecombineerde leefstijlinterventie) en/of CooL-programma”

Naam huisartspraktijk………………………………………………………..
Naam praktijkondersteuner/huisarts……………………………………
Telefoonnummer praktijk……………………………………………………
E-mailadres praktijk……………………………………………………………….
AGB code huisarts.………………………………………………………………..
E-mailadres huisarts……………………………………………………………..

Handtekening……………………………………………………………
Datum…………………………………………………………………….

 

 

Mocht de zorgverlener onze gegevens willen, dan zijn dit onze gegevens:

Gezonde Leefstijl planner
Leefstijlcoach: Simone van der Worp
Juan Grisstraat 126
1328SV Almere

036-2002195
info@gezondeleefstijlplanner.nl

AGB-code Praktijk: 90069212
AGB-code Simone: 90110291
Kabiz nummer: 18106656784
BLCN lidnummer: L0761

Gecontracteerd bij Zorggroep Almere