Wil je meedoen en jezelf aanmelden?

Wat onwijs goed dat jij de stap hebt gezet om aan de slag te gaan met het creëren van een gezonde leefstijl! Voor we aan de slag gaan willen we graag nog een aantal dingen van je weten. Dit helpt ons om tijdens het intakegesprek nog meer van jou te weten te komen en een zo goed mogelijk Leefstijlplan te maken.

Mocht je nog geen afspraak gemaakt hebben voor het intakegesprek, dan kan je zelf op de volgende pagina een afspraak inplannen voor het intakegesprek.

Intake formulier CooL programma

Persoonsgegevens

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

06-nummer *

E-mail *

Geboortedatum *

In welk land ben je geboren? *

BSN nummer *

Naam Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Huisarts *

Heb je een aanvullend pakket bij jouw zorgverzekeraar? *

Nee

Ja, ik heb het volgende aanvullende pakket;Ja, ik heb het volgende aanvullende pakket;

Lengte in centimeters *

Huidige gewicht *

Streef gewicht *

Leefstijlgegevens

Woon je samen, zo ja met wie? *

Nee, ik woon alleen

Ja, ik woon met mijn partner samen

Ja, woon met mijn partner en kind(eren) samen

Ja, ik woon met mijn kind(eren) samen

Ja, ik woon met een huisgenoot samen

Anders, namelijk;Anders, namelijk;

Wat is de hoogste opleiding waarvoor je een diploma hebt? *

Werk je, of ga je naar school? *

Ja, beiden

Ja, ik werk

Ja, ik ga naar school

Nee, beiden niet

Mocht je werken of naar school gaan, wat voor werk of opleiding doe je?

Hoeveel uur per week werk je of ga je naar school?

Was er de afgelopen 6 maanden een grote verandering in het aantal uren dat je werkte of naar school ging? *

Nee

Ja

Motivatie

Waarom wil je graag meedoen aan het CooL programma?

Hoe graag wil je meedoen?

Je doelstelling

Welk doel heb jij gesteld voor je eigen leefstijl?

Wat is het belangrijkste bij jouw doel en waarom is dit zo belangrijk voor jou?

Wanneer wil je dat doel bereikt hebben?

Wat zal er anders zijn wanneer je dat doel bereikt hebt?

Hieronder staan een aantal zinnen over je motivatie. In hoeverre gelden deze zinnen voor jou? Het gaat hierbij om de laatste twee weken. Kies telkens hoeveel je het ermee eens bent:

Ik begrijp dat ik moeite moet doen om aan mijn doel te werken *

Ik werk aan mijn doel omdat mijn vrienden, familie of partner zeggen dat ik dat moet doen *

Ik voel me schuldig als ik niet aan mijn doel werk *

Ik werk aan mijn doel, omdat ik dat belangrijk vind *

Ik werk aan mijn doel omdat ik het een deel van identiteit vind, het past bij mij als persoon *

Ik vind het leuk om aan mijn doel te werken *

Je gevoel

In hoeverre gelden deze zinnen voor jou? Het gaat hierbij om de laatste twee weken. Geef het antwoord dat je een goede schatting lijkt.

Hoe goed zit jij in je vel? *

Hoe goed zorg jij voor jezelf? *

Hoe goed vind je jouw gezondheid? *

Hoe fit werd je wakker? *

Hoe fit voel je je overdag? *

Welke invloed heeft stress op jou? *

Word je op dit moment ergens anders behandeld voor je leefstijl? (bijvoorbeeld voor voeding, beweging, slaap, ontspanning, stress *

Nee

Ja, bij;Ja, bij;

Je Leefstijl - Beweging

Hoeveel uren zit je per dag?

Op dagen in de week dat ik het meeste zit, zit ik: *

Op dagen in de week dat ik het minste zit, zit ik: *

Hoeveel minuten beweeg je gemiddeld per dag? (Tel alleen blokjes van 10 minuten mee) *

Hoeveel keren op een dag ga je minimaal een kwartier naar buiten?

Hoeveel keren per week doe je een kwartier of langer krachttraining?

Hoeveel minuten per week sport je? *

Wat voor sport(en) doe je dan?

Als je zou mogen kiezen en niets zou je tegenhouden, welke sport zou je dan het liefste doen?

Je leefstijl - Voeding

Hoeveel aandacht besteed je meestal aan wat je eet? *

Hoe bewust kies jij meestal voor de hoeveelheid die je eet? *

Met hoeveel aandacht eet je meestal? *

Met heel weinig aandacht

Met weinig aandacht

Soms met veel en soms met weinig aandacht

Met veel aandacht

Met heel veel aandacht

Je leefstijl - Slaap

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht? *

Slaap je goed?

Ja, ik slaap goed

Ik slaap redelijk

Nee, ik slaap niet goed

Je leefstijl - Medische klachten

Heb je medische klachten? *

Nee

Ja, ik heb de volgende medische klachten;Ja, ik heb de volgende medische klachten;

bijv. blessure, PDS, hoge bloeddruk, diabetes, etc.

Slik je medicatie? *

Nee

Ja, namelijk;Ja, namelijk;

Heb je een pacemaker of ander inwendig elektronisch apparaat? *

Nee

Ja

Slik je suppletie of gebruik je supplementen? *

Nee

Ja, ik de volgende supplementen;Ja, ik de volgende supplementen;

bijv. multivitamine vitamine, vitamine D, eiwitshakes

Heb je in het verleden een aandoening of operatie gehad die van invloed kan zijn op jouw stofwisseling *

Nee

Ja, ik heb gehad;Ja, ik heb gehad;

bijv. gastric bypass, schildklierproblemen, PDS, etc

Heb je een (voedsel) allergie? *

Nee

Ja, ik heb de volgende allergie(ën);Ja, ik heb de volgende allergie(ën);

Hooikoorts, Glutenallergie, noten, appel, etc

Heb je specifieke dieetwensen? *

Nee

Ja, zoals;Ja, zoals;

bijv. halal, vegetarisch, etc

Wat is je lievelingseten?

Wat lust je absoluut niet?

Je leefstijl - Roken & Alcohol

Hoeveel glazen alcohol drink je op een dag dat je alcohol drinkt?

Ik drink niet

Dan drink ik zoveel glazen:Dan drink ik zoveel glazen:

Hoeveel rook je?

Ik rook niet

Ik rook gemiddeld zoveel sigaretten of sigaren per dag;Ik rook gemiddeld zoveel sigaretten of sigaren per dag;

Gebruik je wel eens (soft)drugs?

Nee

Af en toe

Ja

Verwijzing

Heb je al een verwijsbrief van jouw huisarts

Ja

Ik heb er een aangevraagd, maar nog niet ontvangen

Nee

Anders, namelijk:Anders, namelijk:

Hoe ben je op de hoogte gekomen van Gezonde Leefstijl planner? *

Wat gebeurd er met jouw persoonsgegevens?

Jouw gegevens uit de resultaatmeting worden door jouw leefstijlcoach en het Expertisecentrum Leefstijlinterventies gebruikt volgens de Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Deze gegevens worden in eerste instantie door de leefstijlcoach verzameld en bewaard gedurende de wettelijke bewaartermijn (voor een medisch dossier is dit 15 jaar) en volgens het privacyreglement zoals gehanteerd door jouw leefstijlcoach. De leefstijlcoach gebruikt deze data om jouw voortgang tijdens het programma te bewaken en richting te geven aan het coachtraject. De eigenaar van het CooL-programma, het Expertisecentrum Leefstijlinterventies, ontvangt een geanonimiseerde versie van de data en gebruikt dit voor onderzoek. Het doel achter de dataverzameling is een doorontwikkeling en verbetering van het CooL-programma voor toekomstige deelnemers. Daarnaast worden deze gegevens ingezet voor hernieuwde erkenningstrajecten bij het RIVM om de continuïteit van de interventie te waarborgen. Het Expertisecentrum Leefstijlinterventies verzamelt en bewaart alleen anonieme gegevens, dat wil zeggen dat deze niet terug te herleiden zijn naar jou als persoon. Deze gegevens worden bewaard zolang als deze gegevens relevant zijn voor de onderbouwing en ondersteuning van de kwaliteit van de interventie.

Met ondertekening van dit formulier geef ik toestemming voor het volgende

Ik geef toestemming aan de leefstijlcoach om de volgende gegevens van mij te verzamelen: *

Ik geef toestemming aan de leefstijlcoach om de volgende gegevens van mij te verzamelen:

- NAW gegevens: naam, adres, leeftijd (op het moment van de intake), geslacht, emailadres, BSN nummer en telefoonnummer. Deze gegevens worden gebruikt voor verslaglegging, resultaatmeting en voor
declaratiedoeleinden.
- Leefstijlaspecten zoals beweeggedrag, voedingsgedrag, rookgedrag, alcoholgebruik, slaapgedrag, werk-privé
balans en stressmanagement. Deze gegevens worden gebruikt voor verslaglegging en resultaatmeting.
- (Psycho)sociale aspecten zoals ontwikkelmogelijkheden, sociale omgeving en ervaren welzijn. Deze gegevens
worden gebruikt voor verslaglegging en resultaatmeting.
- Fysieke aspecten: lengte, gewicht, BMI, middelomtrek, co-morbiditeit en lichamelijke risicofactoren. Deze
gegevens worden gebruikt voor verslaglegging en resultaatmeting.
- Gegevens over het traject zoals de duur van het traject, het aantal contactmomenten en de eventuele reden van uitval. Deze gegevens worden gebruikt voor verslaglegging, resultaatmeting en voor declaratiedoeleinden.

Mocht je niet willen dat je gegevens gedeeld worden zoals hieronder aangegeven, dan is het helaas niet mogelijk om het traject vergoed te krijgen door jouw zorgverzekeraar.

Ik geef toestemming aan de leefstijlcoach om mijn huisarts en/of praktijkondersteuner globaal op de hoogte houden van de voortgang van mijn traject. De inhoud van de terugkoppeling zal altijd eerst met mij besproken worden. *

Ik geef toestemming aan de leefstijlcoach om mijn huisarts en/of praktijkondersteuner globaal op de hoogte houden van de voortgang van mijn traject. De inhoud van de terugkoppeling zal altijd eerst met mij besproken worden.

Ik geef toestemming aan het Expertisecentrum Leefstijlinterventies – de eigenaar van het CooL programma – om mijn gegevens te gebruiken voor evaluatie, resultaatmeting en doorontwikkeling van het programma. De data verwerking en registratie zal op anonieme wijze zijn en de gegevens zijn op geen enkele wijze te herleiden naar mij als persoon. *

Ik geef toestemming aan het Expertisecentrum Leefstijlinterventies – de eigenaar van het CooL programma – om mijn gegevens te gebruiken voor evaluatie, resultaatmeting en doorontwikkeling van het programma. De data verwerking en registratie zal op anonieme wijze zijn en de gegevens zijn op geen enkele wijze te herleiden naar mij als persoon.

Ik ben op de hoogte van de aanwezigheidsplicht *

Ik ben ervan op de hoogte dat ik een aanwezigheidsplicht heb. Ik ben 80% aanwezigheid bij groepsbijeenkomsten en 100% aanwezig bij individuele coachgesprekken.  Ook ga ik voldoen aan de kwalitatieve aanwezigheid: Alleen aanwezigheid is niet genoeg, tijdens bijeenkomsten en gesprekken wordt een proactieve houding van de deelnemer verwacht en actieve deelname aan gesprekken tijdens het groepsproces. Ook wordt verwacht dat een deelnemer zich voorbereidt op de bijeenkomsten.

Ik ben ervan op de hoogte dat wanneer ik tussentijds stop met het CooL programma, dat ik zelf het aanvullende deel dat niet meer vergoed wordt door de zorgverzekeraar moet betalen. Dit bedrag is 39,- per maand en gaat in op het moment van stoppen tot 2 jaar na mijn start van het CooL programma. *

Ik ben ervan op de hoogte dat wanneer ik tussentijds stop met het CooL programma, dat ik zelf het aanvullende deel dat niet meer vergoed wordt door de zorgverzekeraar moet betalen. Dit bedrag is 39,- per maand en gaat in op het moment van stoppen tot 2 jaar na mijn start van het CooL programma.

Ik heb de Algemene Voorwaarden van Gezonde Leefstijl planner gelezen en ga hiermee akkoord *

Ik heb de Algemene Voorwaarden van Gezonde Leefstijl planner gelezen en ga hiermee akkoord

Ik heb de Privacy Policy van Gezonde Leefstijl planner gelezen en ga hiermee akkoord *

Ik heb de Privacy Policy van Gezonde Leefstijl planner gelezen en ga hiermee akkoord

De algemene voorwaarden vind je hier. Hier vind je onder andere de procedure die wij hanteren bij annulering. Tot wanneer je kosteloos kan annuleren en nog een hele hoop andere dingen. Onze Privacy Policy kan je hier lezen. Hier vind je terug hoe wij jouw gegevens verwerken. Wij gaan er vanuit dat wanneer je hiermee akkoord gaat, dat je hiervan op de hoogte bent.

Het CooL-programma is opgezet om je te begeleiden bij het veranderen van dagelijkse leefgewoontes die invloed hebben op uw gewicht en gezondheid (bewegen, voeding, slaap en stress). Het programma is erop gericht om gezonde gewoontes te versterken en minder gezonde gewoontes te vervangen door gezondere alternatieven. Elke aanpassing in jouw leefstijl kan al gezondheidswinst opleveren.
Tijdens het Cool-programma krijg je begeleiding van een leefstijlcoach. Deze coach is hier speciaal voor opgeleid, heeft een hbo-achtergrond en is aangesloten bij het kwaliteitsregister. Het CooL-programma is een bewezen effectief programma, erkend door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het CooL-programma wordt beheerd door het Expertisecentrum Leefstijlinterventies. Het totale programma duurt 24 maanden, waarbij zowel het basis- als het onderhoudsprogramma bestaat uit groepsbijeenkomsten en individuele sessies. In de groepsbijeenkomsten komen leefstijl gerelateerde thema’s aan de orde, waaronder voeding, beweging, slaap, stress & ontspanning en gedragsverandering. In de individuele sessies is er ruimte om meer op jouw persoonlijke situatie in te gaan. Je leert in het programma hoe jij zichzelf gezonde leefgewoontes kunt aanmeten en hoe je deze op een effectieve manier kunt integreren in jouw dagelijks leven. Hierdoor kan jij een verandering in leefstijl ook daadwerkelijk volhouden, met blijvend resultaat.

Beschikbaarheid

Ik wil mee doen aan het volgende programma('s) (meerdere opties mogelijk, we kiezen altijd de eerste waar plek is):

Groepsbijeenkomsten woensdag 18.30 uur - 1e bijeenkomst 21 september 2022

Ik wil op de wachtlijst voor groepsbijeenkomsten maandag 18.30 uur- 1e bijeenkomst 19 september 2022

Anders, namelijk:Anders, namelijk:

Handtekening

Verwijder

Ik heb alles naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de voorwaarden zoals in dit formulier aangegeven door mij